새해 2월부터 시행…7월부터는 병원급 2·3인실도 보험급여 추진
건강보험 심사·평가체계, 환자·의학적 타당성 등 중심 개편
(서울=연합뉴스) 서한기 기자 = 내년부터 비뇨기와 하복부 초음파 검사, 병원급 의료기관의 2·3인실 병실, 안면기형 구순구개열 환자 수술에도 건강보험이 적용돼 환자 부담이 대폭 줄어든다.
보건복지부는 27일 제22차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열어 이런 방안들을 보고받았다고 밝혔다.
이에 따르면 2019년 2월부터 콩팥(신장), 방광, 항문 등 비뇨기·하복부 초음파에도 건강보험을 확대 적용한다.
그간 4대 중증질환(암, 뇌혈관, 심장, 희귀 난치) 의심자와 확진자 등만 제한적으로 보험급여를 해줬지만, 앞으로 의사의 의학적 판단에 따라 이들 검사가 필요하면 모두 급여 혜택을 주기로 했다.
이에 따라 평균 5만∼14만원을 부담하던 환자들의 비뇨기·하복부 초음파 의료비는 절반 아래인 2만∼5만원으로 떨어진다.
보험적용에 따른 의료기관 손실은 적정 수가로 보상해주기로 했다.
이에 앞서 복지부는 지난 4월에 간과 담낭 등 상복부 초음파 검사에 대해 건강보험을 적용했다.
내년 3월부터 구순구개열(입, 입술, 입천장의 비정상적 갈라짐)에 대한 구순열비 교정술(구순구개열로 인한 코의 틀어짐 등을 교정하는 수술)과 치아교정술(구순구개열로 인한 치아 등 구강구조의 틀어짐 교정)에도 건강보험을 적용한다.
구순구개열은 가장 흔한 안면 부위 선천성 기형 질환 중 하나다. 정상적인 사회생활을 위해 성장 과정에서 지속적 치료가 필요하지만, 비용 부담이 컸다.
그간 순열(입술 갈라짐)에 대한 수술치료와 잔존 흉터에 대한 반흔교정술 등은 건강보험이 적용됐지만, 구순구개열로 인한 코나 치아의 비틀림 교정은 수술 방식 등에 따라 200만~300만원에 달하는 치료비용 전액을 환자 본인이 부담해야 했기 때문이다.
하지만 건강보험 적용을 받는 만 6세 이하 아동은 본인 부담이 약 7만~11만원 수준으로 큰 폭으로 내려간다. 다만 병실입원료, 약제비 등 수술에 따른 부대비용은 별도로 부담해야 한다.
구순구개열에 대한 치아교정술도 출생 시부터 만 17~20세까지 평균 3천500만원을 부담해야 했지만, 건강보험이 적용되면 치아교정 정도에 따라 약 730만~1천800만원 수준으로 경감된다.
복지부는 병원급 의료기관 2·3인실에 대해서도 2019년 7월부터 건강보험 적용하는 방안을 추진하기로 했다. 복지부는 이미 지난 7월부터 상급종합병원과 종합병원의 2·3인실에 대해서는 건강보험을 적용하고 있다.
그렇지만 입원실 규모가 작고, 입원 기능이 필수적이지 않은 치과병원과 동네 의원은 보험적용에서 제외하기로 했다.
환자가 적절한 의료기관에서 전문적인 진료를 받을 수 있게 진료 의뢰·회송 시범사업을 개선하기로 했다.
신생아·소아 중환자실에 대한 안전관리 강화 차원에서 전담전문의를 2명 이상 확보할 수 있게 인력 가산 수가를 신설하고, 전담전문의 1명당 적정 병상을 관리하도록 1명당 병상 수에 따라 가산 수가를 차등 적용하는 방안을 내년 4월 이후 추진하기로 했다.
환자안전 관련 활동을 하는 200병상 이상 요양병원에 환자안전관리료 수가(1일당 1천450원)를 산정할 수 있게 하고, 감염 예방관리료를 신설하는 방안도 추진하기로 했다.
요양병원의 9인실 이상 과밀병상에 대해서는 입원료의 30%를 인하하는 등 수가를 낮추기로 했다. 요양병원에 입원한 환자의 안전 수준을 높이기 위해서다.
요양병원에 들어가서 나가지 않으려는, 이른바 '사회적 입원'을 하는 경우를 줄이고 퇴원 후 지역사회로의 원활한 복귀를 유도할 수 있게 각종 서비스 연계 활동에 건강보험을 적용하기로 했다.
요양병원이 '(가칭)환자지원팀'을 설치하고 이 팀에 속한 사회복지사가 환자를 위해 각종 경제적 지원사업을 신청해주거나 퇴원 후 활용 가능한 지역사회 복지서비스 등을 연계해주는 경우 통합 환자평가·상담료, 지역사회 연계 관리료 등의 수가를 신설하기로 했다.
요양병원을 퇴원한 환자의 집으로 의료진이 방문해 치료(방문 진료)하는 경우에도 건강보험을 적용하는 방향으로 2019년 하반기부터 시범사업을 하기로 했다.
지난 40여년간 유지돼 온 건강보험 심사·평가체계도 근본적으로 개편하기로 했다.
이른바 '건강보험 당연지정제'(국내 병원이라면 건강보험 가입자의 진료를 거부할 수 없게 한 제도)로 운영되는 현행 시스템 아래서 의료기관은 건보 가입자를 치료하면 진료비를 국민건강보험공단에 청구해 지급받는다. 이 과정에서 건강보험심사평가원(심평원)을 통해 각종 심사기준에 어긋나지는 않았는지, 경제적으로 진료했는지 등에 대한 심사를 받게 된다.
하지만 그간의 심사 과정은 환자 단위로 통합적으로 이뤄지기보다는, 의사의 의료행위, 사용한 치료재료나 약제 건별로 각각 정해진 기준에 적합했는지를 따지는 방식이었다.
이 때문에 환자별로 각기 다른 상황이나 중증도는 고려하지 않은 채 보장횟수나 기간 등을 초과하면 일괄 조정해 환자가 비급여로 전액 부담하도록 하는 등 의료서비스의 질적 향상보다는 비용 절감 위주로 심사가 진행됐다는 지적이 많았다.
의사협회 등은 의사의 진료권한을 침해하는 심사라고 날을 세웠다.
복지부는 앞으로 5년여에 걸쳐 현재의 건강보험 심사·평가체계를 ▲ 환자 중심 ▲ 의학적 타당성 중심 ▲ 참여적 운영방식 중심 ▲ 질 향상 중심 등으로 단계적으로 개편해나가기로 했다.
이렇게 되면, 심사기준을 다소 초과하거나 비용이 조금 더 드는 검사 또는 치료의 경우에도, 환자에게 왜 필요한지만 소명되면 인정하는 방식으로 바뀐다.
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