<앵커>
지난해 실손의료보험 적자만 2조 원에 달하자, 보험사들이 본격적인 실손보험금 지급 기준 강화에 나섰습니다.
이에 따라 새해부터는 도수치료와 더불어 손해율 주범으로 꼽히는 체외충격파 치료까지도 보험금 지급이 안 될 가능성이 커졌습니다.
장슬기 기자의 단독 보도입니다.
<기자>
최근 허리를 다쳐 병원에서 체외충격파 치료를 받은 양모씨.
메리츠화재 실손보험 가입자였던 양씨는 치료 이후 병원비를 청구했으나,
보험사로부터 "한국보건의료원 연구결과 체외충격파는 객관적인 효과성이 확인되지 않아 보험금 지급이 어렵다"는 답변이 돌아왔습니다.
체외충격파 치료는 몸속으로 전달되는 압력 파동을 이용해 근골격계 질환을 치료하는 비수술적 치료방법으로,
척추나 어깨관절, 허리 통증이 있는 환자들이 병원에서 도수치료를 받을 때 병행되는 경우가 많습니다.
하지만 많게는 수십만 원에 달하는 이 치료가 무분별하게 이뤄지면서 실손보험 손해율을 높인다는 지적이 제기되자,
보험사들은 도수치료와 같이 횟수에 제한을 두거나 상해에 직접적인 효과가 없는 경우 보험금을 지급하지 않는 등의 강화 방안을 추진 중입니다.
실손보험금 지급에 대한 기준은 보험사들이 자체적으로 약관 범위 내에서 조율할 수 있는데, 실제 체외충격파 치료 효과에 대한 근거가 불명확하다는 연구결과까지 나온 만큼 보험금 지급을 하지 않는 보험사가 늘어날 전망입니다.
[보험업계 관계자 : 무의미한 반복적 진료들이 늘었나봐요. 계속 증가하는 추세라서 기준을 만들어서 들여다봐야겠다 이런 취지인 것 같고…]
문제는 이 과정에서 실손보험 가입자들의 피해가 커질 수밖에 없다는 점입니다.
병원에서 권유하는 치료를 환자 입장에선 따를 수밖에 없고, 정작 보험사에서는 보험금을 지급하지 않는다면 이 치료 부담은 고스란히 가입자에게 전가되기 때문입니다.
[양00 / 실손보험 가입자 : 치료를 받을 때는 의사가 체외충격파를 권유를 하고 치료가 끝나고 청구하는 보험에 대해서 이렇게 체외충격파에 대한 보험금을 제한할 수 있다는 설명이 나오는 것은 환자 입장에선 무섭죠. 체외충격파 비용이 저렴한 것도 아니고요.]
현재 실손보험 적자는 2조원 대를 넘어선 상황.
보험사는 손해율이 높은 항목에 대해 지급을 강화할 수밖에 없다는 입장이지만, 의료기관과의 협의를 통해 보험금 사각지대에 놓이는 가입자에 대한 보호책 마련도 시급해보입니다.
한국경제TV 장슬기입니다.
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