금융당국이 우리 국민 3천만명 이상이 가입하고 있는 ‘실손의료보험’에 대한 대대적인 정비 작업을 추진합니다.
금융감독원은 ‘국민체감 20대 금융관행 개혁 과제’ 의 일환으로 ‘실손의료보험 가입자 권익제고 방안’을 마련했다고 24일 밝혔습니다.
△ 퇴원시 처방받은 약제비 입원의료비에 포함
금감원은 우선 실손의료보험금 지급기준을 개선해 퇴원시 처방받은 약제비를 입원의료비에 포함시키도록 표준약관 개정을 추진하기로 했습니다.
지금까지는 입원환자가 퇴원하면서 의사로부터 처방받은 약제비가 입원의료비에 해당하는지, 통원의료비에 해당하는 지가 불명확해, 보험금 지급을 둘러싼 분쟁이 끊이지 않았습니다.
이에 금감원은 퇴원 과정에서 의사로부터 질병의 치료를 목적으로 처방받은 약제비는 입원의료비에 해당하는 것으로 약관에 명확히 규정하도록 할 계획입니다.
금감원은 또 증상이 비교적 명확해 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신과 질환(급여부분에 한함)들은 실손의료보험 보장대상에 포함시키도록 지도할 예정입니다.
△ 중복가입자 미지급 자기부담금 지급 권고
중복가입자에 대한 자기부담금 공제기준도 명확해 집니다.
금감원은 자기부담금 10%를 공제하고 지급하도록 하는 규정이 없는 상태에서, 보험사들이 지난 2009년 10월 이후 실손의료보험 중복가입자에게 지급하지 않은 자기부담금 상당액에 대해서는 가입자(수익자)에게 가급적 신속히 지급하도록 권고할 방침입니다.
또한 자기부담금 도입취지 등을 고려해 앞으로는 실손의료보험 중복가입자에 대해서도 자기부담금을 공제하고 보험금을 지급하는 것으로 연내 약관에 명확히 규정하도록 할 계획입니다.
서태종 금감원 수석부원장은 “약관불비에 따른 불이익은 원칙적으로 금융회사가 부담토록 함으로써 금융소비자에 대한 금융회사의 책임의식 제고하고 자기부담금 공제 원칙을 중복가입자에게도 일관되게 적용함으로써 실손의료보험의 과잉진료 우려를 해소하기 위한 것”이라고 말했습니다.
실손의료보험 중복가입 등에 따른 가입자를의 피해를 예방하기 위한 조치도 실시됩니다.
△ 중복가입 불완전판매 보험사 제재 강화
실손의료보험은 중복가입하더라도 실제 부담한 의료비를 초과하여 보상받을 수 없다는 점이 특징입니다.
그런데 보험사들이 이 같은 사실을 제대로 설명하지 않고 중복가입을 유도해 금전적 피해가 발생하는 경우가 많았습니다.
이에 금감원은 보험사들의 불완전판매 행위에 대한 제재수위(과태료 부과 등)를 높일 수 있도록 금융위원회에 보험업법 개정 등을 건의하기로 했습니다.
금감원은 또 해외 장기 체류자를 위해 실손의료보험 중지제도도 도입하기로 했습니다.
해외에서는 국내 실손의료보험으로 의료비를 보상받을 수 없음에도 불구하고 보험료를 게속 납입하도록 하는 것은 불합리하기 때문입니다.
다만 중지기간 중 보험사고는 보장되지 않으며, 중지기간 종료시 국내 실손의료보험은 자동으로 부활됩니다.
아울러 보험사들이 해외여행보험을 판매할 때 선택계약에 대해서는 가입자가 원하는 보장내용만을 선택 가입할 수 있도록 하고 실손의료보험에 가입했을 경우 국내 치료 보장은 가입할 실익이 낮다는 점을 반드기 설명하도록 할 계획입니다.
△ 실손의료보험금 간편청구시스템 구축
금감원은 실손보험 가입자가 의료기관과 보험회사간 연동되는 전산 프로그램을 통해 간편하게 보험금을 청구할 수 있는 시스템 구축도 추진하기로 했습니다.
가입자가 의료기관에 요청하면 보험금청구서와 진료기록사본 등 보험금 청구데이터가 전산프로그램을 통해 보험사로 전송하고, 보험사는 청구데이터를 확인한 후 보험금을 지급하는 시스템입니다.
다만 간편청구시스템 구축은 의료법상 제3자에 대한 진료기록 사본제공에 대한 법적 근거가 필요한 사안인 만큼 관계기관 협의를 거쳐 중장기적으로 추진한다는 방침입니다.
금감원은 또 어떤 담보위험에 대해 어떻게 보험금이 산출되었는지를 설명하도록 안내방식을 보완하고 필수 정보제공사항을 지정해 보험사 홈페이지에 게시하도록 할 계획입니다.
이밖에 ‘실손의료보험금 지급내역 조회서비스’ 제공 시스템을 구축해 가입자가 보험금 지급내역의 적정성을 확인할 수 있도록 하고, 가입자가 자신이 가입한 보험계약 내용을 쉽게 이해할 수 있도록 용어와 표현을 개선하도록 지도하기로 했습니다.
