간암이 림프절로 전이된 환자에게 국소 치료 여부를 판단하지 않고 항암제를 처방했다며 병원이 청구한 요양급여비용을 삭감한 건강보험심사평가원의 처분은 위법했다고 법원이 판단했다.
7일 법조계에 따르면 서울행정법원 행정12부(부장판사 강재원)는 부산에서 병원을 운영하는 학교법인 A가 건강보험심사평가원(심평원)을 상대로 제기한 요양급여비용 삭감 처분 취소 소송에서 지난 6월 19일 원고 승소로 판결했다.
A법인이 운영하는 병원은 2021년 11월 간암을 진단받은 환자 B씨에게 ‘렌비마 캡슐’이라는 항암제를 처방·투여한 뒤 심평원에 요양급여비용 심사를 청구했다.
심평원은 “간외 전이 소견이 없고, 국소 치료가 불가능한 진행성 간 세포성 암 환자라는 근거가 확인되지 않는다”며 병원이 청구한 요양급여 327만여원, 의료급여 386만여원을 각각 감액 조정했다. B씨에 대한 렌비마 캡슐 투약은 심평원 공고 제2021-263호 ‘암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’에 부합하지 않는다는 판단에 근거했다.
A법인은 감액 처분이 부당하다며 소송을 냈다. 재판부는 A법인을 주장을 받아들여 심평원의 처분을 모두 취소했다.
재판부는 B씨가 CT 검사에서 간문맥 주위 22㎜에 이르는 림프절 비대가 확인돼 림프절 전이 소견을 보였던 점, 이후 실시된 MRI 검사에서 담관암인지, 침습성 간세포암종인지 감별되지 않아 최종 조직검사에서 간세포암종이 확진된 점, 약제 투여 후 림프절 비대 크기가 줄어들었다는 점 등을 들어 B씨가 간외 림프절 전이 소견으로 인해 수술이나 국소 치료가 불가능한 상태였다고 봤다.
당시 진료기록 감정의도 “림프절 비대의 주요 원인은 간암 전이로 판단된다”는 의견을 제시하기도 했다.
심평원은 대한간학회와 대한간암학회, 대한종양내과학회 등으로부터 ‘다학제적 진료 또는 타 진료과와의 협의 진료를 통해 수술 또는 국소 치료 불가능 여부를 판단해야 한다’는 의견을 받았는데, 당시 해당 병원이 약제를 투여할 때 다학제적 진료나 협진이 이뤄지지 않았다고 반박했다.
하지만 재판부는 “수술 또는 국소 치료 불가능을 획일적으로 규정하기에는 제한이 있으므로 각 의견의 취지는 다학제적 진료 및 판단 등이 있는 경우 수술 또는 국소 치료가 불가능한 것으로 보아 그 인정 범위를 넓히자는 것이지 반드시 다학제적 진료 등을 통해 불가능 여부를 판단해야 한다는 취지가 아니다”고 지적했다.
이어 “약제 투여에 이르기까지 여러 검사와 진단에 객관적으로 중대한 오류가 있었다거나 현저한 불합리함이 있다고 볼 수 없는 점 등을 종합하면 다학제적 진료 등 과정을 거치지 않았다고 해 B 씨가 ‘간외 전이’로 인해 수술 또는 국소 치료가 불가능한 진행성 간세포성암 환자인지에 대한 판단이 잘못됐다고 볼 순 없다"고 판시했다.
장서우 기자 suwu@hankyung.com
