무릎 골관절염으로 병원에서 약물 치료를 받던 김모씨는 최근 주사 치료를 받았다. 비용이 만만치 않았지만 “보험 처리가 가능하다”는 병원 측 말을 믿었다. 하지만 김씨는 보험금을 받지 못했다. 김씨는 3세대 실손보험 가입자인데, 보상을 받을 수 있는 별도 특약에 가입돼 있지 않아서다.
이처럼 무릎 줄기세포 주사나 전립선결찰술 등 신의료기술로 고가의 치료를 받다가 보험금을 받지 못하는 사례가 늘고 있다. 치료비가 만만치 않은 만큼 실손보험 처리가 가능한지 정확하게 살펴봐야 한다.
금융감독원 관계자는 “도수치료 무료 제공, 치료비 할인 등의 제안에 현혹되거나 실손보상이 가능하다는 의사 말만 믿고 고가의 신의료기술 치료를 받으면 안 된다”며 “나중에 보험금을 못 받는 낭패를 당할 수 있다”고 경고했다.
금감원에 따르면 무릎 줄기세포 주사, 전립선결찰술 등 신의료기술 보험금 청구 및 분쟁이 빠르게 증가하고 있다. 특히 무릎 줄기세포 주사는 월평균 청구 건수가 평균 95%가량 증가하고 있다. 치료를 받은 뒤 보험금을 받지 못하는 경우가 상당수다. 금감원 관계자는 “자신이 치료 대상에 해당하지 않는다는 사실을 알지 못하고 병원의 권유로 치료를 받은 가입자가 많다”고 설명했다.
금감원에 따르면 무릎 줄기세포 주사는 증상이 경미한 골관절염 의심 수준이나 인공관절 대체 등 수술적 치료가 필요한 경우에는 보험금이 지급되지 않을 수 있다. 보건복지부 고시에 따르면 주사 치료는 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아졌거나, 연골이 50% 이상 손상된 무릎 골관절염 환자를 주사 치료 대상으로 정하고 있어서다.
금감원 관계자는 “과거 골관절염 치료력이 없거나 무릎 통증이 아주 경미한 경우에는 주사 치료 대상이 아닐 가능성이 높다”며 “치료 전에 검사를 통해 치료 대상에 해당하는지 확인해야 한다”고 했다.
특히 무릎 줄기세포 주사는 2017년 4월 이후 가입한 실손보험(3, 4세대)은 별도 특약에 가입한 경우에만 보상받을 수 있다. 주사 치료 보험처리는 무릎 치료만 가능하다는 점도 알아둬야 한다. 어깨에 대한 주사 치료는 보험금 지급이 불가능하다.
전립선 결찰술의 보험금 지급 기준도 까다롭다. 복지부 고시에 따르면 △연령 50세 이상 △전립선 용적 100㏄ 미만 △IPSS(국제전립선증상점수) 8점 이상 △외측엽 전립선비대증 환자 중 기존의 내시경 수술을 원하지 않는 환자 요건을 모두 충족해야 한다.
보험금을 받지 못하는 실제 사례가 상당수다. 금감원에 따르면 유모씨는 전립선비대증 환자로 약물 치료를 받던 중 주변 지인의 추천으로 시술을 받고 보험금을 청구했지만 부지급 결정 통보를 받았다. 연령이 ‘50세 이상’에 해당하지 않아 치료 대상 범위를 벗어나면서다. 정모씨는 전립선 용적이 150㏄로 고시 기준을 초과해 보험금을 받지 못했다.
금감원 관계자는 “보험사는 가입자가 치료 대상이 맞는지 확인하기 위해 검사 결과를 요청할 수 있다”며 “치료 전에 초음파 검사 결과 등 의무기록 발급을 요청하는 것이 바람직하다”고 말했다.
최한종 기자 onebell@hankyung.com
뉴스
