정부, 실손과의 전쟁 선포…지급기준 강화한다

<앵커>
말도 많고 탈도 많았던 실손의료보험, 제2의 국민보험으로 불리지만 최근 과도한 보험료 인상으로 가입자들의 불만이 끊이지 않고 있는데요. 정부가 직접 나서 실손보험금 지급 기준을 강화하기로 했습니다. 어떤 부분들이 바뀌는 지, 취재기자와 직접 자세한 이야기 나눠보겠습니다. 정치경제부 장슬기 기자 나와있습니다.

장 기자, 정부가 실손보험 대수술에 나섰다고 하는데, 어떤 부분들이 바뀌는 겁니까?

<기자>
실손보험 가입자들이 진료를 받고 보험금 청구를 할 때, 청구할 수 있는 기준을 강화하는 방안이 추진 중입니다. 현재 금융위원회 주관으로 지난 달 출범한 실손협의체에서 세부 방안을 마련 중에 있습니다.

모든 진료에 대한 기준을 무조건 강화하는 것은 아니고요, 최근 몇 년간 손해율의 주범으로 꼽힌 일부 비급여 항목들이 대상이 될 것으로 보입니다. 현재까진 갑상선과 백내장 수술, 그리고 도수치료, 이렇게 크게 세 부문의 보험금 청구 지급이 까다로워질 것으로 전망되고 있습니다.

<앵커>
백내장 수술이나 도수치료는 과잉진료로 문제가 됐던 것들인데, 어떻게 바뀌게 됩니까?

<기자>
세부적인 부분은 아직 검토 단계에 있기 때문에 최종안을 봐야겠지만, 우선 보험금 지급에 소견서 같은 별도의 청구서류를 의무화하는 방안이 유력하게 검토 중입니다.

먼저 도수치료의 경우 경미한 사고에도, 또는 사고가 발생하지 않았는데도 과도하게 진료를 받는 부분들이 문제가 됐는데요. 현재는 별도의 진단서가 없어도 도수치료를 받고 실손보험금을 받을 수 있기 때문입니다.

하지만 앞으로는 일정 횟수 이상부터는 의료진에게 소견서를 받아 보험사에 제출하는 방식이 추가될 것으로 보입니다. 백내장의 경우에도 굉장히 논란이 됐었죠. 실제 백내장 수술이 시급한 사람을 대상으로 이뤄지는 것이 아니라 시력 교정용 목적으로 값비싼 렌즈를 삽입하면서 수백만원씩 실손보험금을 청구하는 사례입니다. 아울러 갑상선 수술의 경우에도 꼭 필요한 수술이었는 지 확인할 수 있는 절차를 만들기 위해 검사지 제출 등을 의무화하는 방안이 검토되고 있습니다.

<앵커>
이렇게 지급 기준을 강화하면, 분명 일부 불만의 목소리도 나올 것으로 예상되는데요. 정부가 직접 나서서까지 보험상품 관리에 나선 이유는 무엇입니까?

<기자>
앞서 언급했던 것처럼 실손보험은 가입자가 3,900만 명에 달합니다. 대부분의 국민들이 가입해 있는 보험인 만큼 제2의 국민보험으로 불리는 상품인데요.

문제는 수년간 치솟고 있는 손해율, 손해율이 높다는 것은 그 만큼 적자가 심하다는 건데, 그래프 보시면 손해율이 130%까지 올랐습니다. 이는 보험사가 100원의 보험료를 받았을 때 130원이 보험금으로 나간다는 의미입니다. 일부 이뤄지고 있는 과잉진료 때문에 선량한 가입자들까지 실손보험료가 매년 인상되고 있는 상황입니다.

이 때문에 정부가 쓴 만큼만 내는 4세대 실손보험으로 상품을 개편하기도 했지만, 여전히 과거 실손보험에 가입한 사람들이 많기 때문에 손해율을 잡기 힘든 상황입니다. 결국 과잉진료가 많이 발생하는 부분을 꼽아서, 보험금 지급을 할 때 좀 더 절차를 거치는 방안을 마련하게 된 겁니다.

<앵커>
사실 실손보험금을 청구하는 사람보다 청구하지 않는 사람들이 더 많을 것 같은데, 일부 환자들이 손해율을 이렇게까지 높일 수 있는건가요?

<기자>
맞습니다. 사실 저도 1년에 한 번 청구를 할까 말까인데요. 실손보험을 악용하는 일부 `과다청구자`들 때문에 이런 문제들이 발생하고 있습니다. 그 금액 규모가 클 수밖에 없는 건 조직적으로 움직이는 사례들이 있기 때문입니다. 대표적인 사례로는, 최근 금융감독원이 소비자 경보를 발령하기도 했던 건인데요. 브로커 법인과 병원이 결탁한 보험사기입니다.

<앵커>
병원에도 브로커가 있습니까?

<기자>
네. 보통 병원홍보회사를 가장한 업체들입니다. 환자알선계약을 체결하고, 환자를 끌어오면 병원 매출액의 일정 비율을 알선비로 받는 형태입니다. 환자가 비싼 진료를 받으면 당연히 알선비도 더 많이 받겠죠. 문제는 병원도 이에 공조한다는 점입니다.

보험 대상이 되지 않는 약제를 처방해준 뒤 다른 치료비를 처방한 것처럼 진료비를 거짓으로 작성하고, 실제 진료하지 않았는데 진료한 것처럼 진료기록부를 허위작성하다 적발된 사례도 있습니다.

최근 가장 논란이 되고 있는 백내장 수술의 경우에도, 백내장 수술 후 집에서 통원치료를 했는데 입원을 한 것으로 허위진료기록을 작성해서 보험금 청구를 한 사례들도 대거 적발되기도 했습니다.

<앵커>
일부 가입자들의 과잉진료로 선량한 가입자들까지 보험료가 오르는 구조, 개선이 필요해 보입니다.

<기자>
그렇습니다. 사실 과거 `병원가면 무조건 보험금 준다`는 식으로 상품을 만들고 판매한 보험사들도 책임이 있긴 합니다. 하지만 이미 실손보험에 가입한 규모가 너무 크기 때문에 전부 뜯어 고치는 것은 사실상 불가능한 상황입니다.

그래서 이번 대안 역시 일부 비급여 진료에 대한 지급기준을 강화하는 쪽으로 초점이 맞춰진 것인데요. 제도가 잘 정착하면 불필요한 보험료 인상을 방지하는 효과가 있을 것으로 전문가들은 보고 있습니다. 의견을 직접 들어보겠습니다.

[정성희 보험연구원 실장 : 모든 비급여가 문제가 된다기 보다는, 몇몇 비급여들이 지나치게 오남용이 돼서 지급보험금이 차지하는 비중이 커지고 있는 상황이기 때문에…금감원에서도 집중해서 관리하는 방안을 꼼꼼히 세운 것 같아요. 이 부분이 잘 작동이 된다면 지급보험금 지금까지 많이 나간 것들이 잡힐 것이고, 그 다음에 보험료 인상폭도 많이 누그러지지 않을까 기대를 해보죠.]

<앵커>
네, 정치경제부 장슬기 기자였습니다.