분만 후 확인 절차 미흡으로 산모와 신생아가 뒤바뀌는 환자안전사고가 잇따라 발생하고 있어 관련 기관이 경각심을 당부했다.
의료기관평가인증원은 지난 4일 '분만 시 정확한 산모 및 신생아 확인 필요'를 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다고 밝혔다. 인증원이 신생아 뒤바뀜과 관련해 주의경보를 낸 것은 이번이 처음이다.
인증원은 새로운 유형의 사고가 발생했거나 환자 안전에 중대한 위해가 발생할 우려가 있는 경우, 동일하거나 유사한 사고의 재발을 방지하기 위해 환자안전 주의경보를 발령하고 있다.
인증원에 따르면 한 병원 분만실 간호사는 환자 확인 절차 없이 A 산모의 아기에게 B 산모의 인식밴드를 착용한 뒤 신생아실로 이동했다.
이후 전산 확인 중 오류를 발견해 올바른 인식밴드로 교환했으나, 자칫하면 아이 엄마가 바뀔 수 있는 아찔한 상황이었다.
또 다른 병원에서는 마취과 의사가 C 산모의 라벨을 D 산모 아기 인식밴드에 잘못 부착한 뒤 신생아를 인계했다가, 뒤늦게 오류를 확인해 올바른 라벨로 교체한 사례도 있었다.
이에 대해 인증원은 "경각심이 필요하다. 신생아가 뒤바뀌는 환자안전사고가 발생할 수 있어 관련 확인 기준을 수립하고 분만 단계별 정확하게 확인하는 게 중요하다"고 강조했다.
또한 "신생아 확인 절차를 빠뜨리지 않도록 체크리스트를 마련하는 등 다양한 방법을 활용해 안전사고를 예방해야 한다"고 당부했다.
유지희 한경닷컴 기자 keephee@hankyung.com