수술대 오르는 실손의료보험
전체 가입자 3200만명 중 700만명 보험금 청구
손해율 124%…매년 상승
비급여 항목 기준 불명확…병원별 치료비 7.5배 차이
환자들 '의료쇼핑' 부추겨
[ 이태명/윤희은 기자 ] 교통사고를 당한 직장인 김모씨(25)는 지난해 허리 통증으로 서울시내의 한 병원을 찾았다. 의사는 몇 가지 묻더니 건강보험 적용을 못 받는 물리치료(일명 도수치료)를 권했다. 김씨는 이후 69차례에 걸쳐 치료를 받았고 병원 측은 회당 10만원씩 총 690만원의 치료비용 중 환자부담금 10%를 제외한 돈을 보험사에 청구했다.
말 많던 실손의료보험이 결국 수술대에 올랐다. 금융위원회와 보건복지부 등은 올해 말까지 실손보험과 관련한 문제점을 살펴본 뒤 개선 방안을 내놓기로 했다. 딱히 치료할 필요가 없는데도 과잉진료를 하고 과도한 보험료를 청구하는 행태로 인해 전체 실손보험 가입자가 내야 할 보험료가 오르는 문제를 해결하기 위해서다.
◆과잉진료 부르는 실손보험
실손보험은 국민건강보험이 보장하는 않는 자기부담금과 비급여 진료 항목 등을 보장해주는 민영 보험이다. 2003년 건강보험을 보조하는 형태로 처음 도입됐다. 실손보험 가입자는 지난해 6월 기준 3200만명에 달한다.
가장 큰 문제점은 실손보험으로 보장받을 수 있는 비급여 진료 항목에 대해 명확한 기준이 없다는 데 있다. 치료비도 병원마다 천차만별이다. 대표적으로 척추디스크에 대한 ‘고주파 열치료술’ 비용은 최소 20만원에서 최고 350만원으로 제각각이다.
자동차보험처럼 사고를 낸 사람의 보험료만 오르는 구조도 아니다. 실손보험을 여러 번 청구해도 당사자의 개별 보험료는 거의 오르지 않는다. 그렇다 보니 실손보험을 악용하는 사례도 늘고 있다. 일부 보험 가입자는 여러 병원을 돌아다니면서 중복 치료를 받고, 일부 병원은 환자에게 불필요한 치료를 권해 보험금을 과다 청구한다.
금융위는 3200만명 실손보험 가입자 중 20%가량인 700만명만 실손보험금을 청구한 것으로 파악했다. 2500만명은 보험료만 내고 한 번도 보험금을 받지 않았지만, 일부 가입자의 과잉 의료 쇼핑이 부른 보험료 증가 부담을 함께 지고 있다는 얘기다. 실손보험 손해율(보험금 가입액 대비 지급액 비율)은 2011년 109.9%에서 지난해 124.2%로 올랐다. 이 때문에 올해도 주요 보험사는 실손보험료를 20%가량 올렸고 앞으로도 계속 올려야 할 것으로 보고 있다.
◆해법 나올지는 불투명
관심은 정부가 연말까지 내놓을 실손의료보험 개선 방안에 쏠린다. 우선 실손보험의 보장 범위를 좁히는 방안이 거론된다. 현행 실손보험이 보장하는 비급여 진료 항목이나 보장 범위에 명확한 기준이 없다는 점에서다. 최근 문제가 되고 있는 도수치료의 경우 연간 보장 횟수를 10회 이내로 제한하는 방안이 나올 수 있지만, 의료계 반발이 크다는 게 변수가 될 전망이다. 금융위 관계자는 “금융감독원이 최근 하지정맥류를 실손보험 보장 범위에서 제외한다고 발표한 것을 두고서도 의료계 반대가 심했다”며 “특정 치료 행위를 제한하는 게 말처럼 쉽지 않다”고 설명했다.
자기부담금을 높여야 한다는 얘기도 나온다. 실손보험 자기부담금 비율은 종전 10%에서 지난해 9월 20%로 높아졌는데, 이를 50% 정도로 높여야 한다는 주장이다.
가장 강력한 해법으로는 건강보험심사평가원(심평원)에 적정 진료 여부에 대한 심사를 맡기는 방안이 꼽힌다. 자동차보험처럼 심평원에서 병원이 적정한 치료를 했는지를 살펴본 뒤 실손보험 지급 여부를 결정하는 식이다. 이에 대해 정진엽 복지부 장관은 지난달 기자간담회에서 “비급여 의료비를 심평원에서 심사하는 건 부적절하다”고 반대 견해를 밝혔다.
이태명/윤희은 기자 chihiro@hankyung.com
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