내년 1월부터 실손형 의료보험 가입자들은 10만원 이하의 통원의료비의 경우 진단서 없이도 보험사에 보험금 청구를 할 수 있게 됩니다.
금융감독원은 13일 건당 3만원 초과 10만원 이하의 실손의료보험 통원의료비 청구시 보험금 청구서와 병원영수증, 처방전(질병분류기호 포함)으로도 보험금 지급을 청구할 수 있도록 할 계획이라고 밝혔습니다.
지금까지는 3만원 이상의 통원의료비를 보험사에 청구할 때 1만원 이상의 발급비용이 드는 진단서나 소견서를 제출하도록 해 소비자 불편이 컸습니다.
금감원 관계자는 “대통령 소속 국민대통합위원회가 지난 7월 현재 3만원 이하인 진단서 제출 면제기준을 상향 조정할 필요가 있다는 의견을 제시했고 이후 금감원은 보험업계와 협의해 이를 10만원으로 높이기로 한 것”이라고 말했습니다.
이번 제도 개선으로 실손보험 가입자는 통원치료 후 병원에 질병분류기호(질병코드)가 기재된 처방전 2부를 요구한 뒤 이를 청구서, 영수증과 함께 보험사에 제출하면 보험금을 받을 수 있게 됩니다.
금감원은 통원의료비 전체 청구건의 70%까지 진단서 없이 보험금 청구가 가능할 것으로 예상했습니다.
다만 산부인과나 항문외과, 비뇨기과, 피부과 등 보험금 지급 제외 대상이 많은 진료과목이거나, 짧은 기간내에 보험금 청구 횟수가 잦을 때에는 보험사들이 별도의 증빙서류를 요구할 수 있도록 랬습니다.
금감원은 의료기관의 질병분류기호가 기재된 처방전 발급이 정상적으로 작동된다고 판단되면 실손형 의료보험 표준약관 정비를 통해 구속력을 보다 높여나갈 계획입니다.