"질병분류코드 조정되면 보험금도 올려줘야"

보험금을 지급하는 기준인 질병분류코드가 상향조정될 경우 이미 해당 질병으로 보험금을 탄 고객도 소급해 보상을 받을 수 있다는 금융감독원의 결정이 나왔다.

금감원 금융분쟁조정위원회는 21일 질병분류코드 변경 이전에 보험금을 탄 고객도 보험금 차액을 추가로 받을 수 있다는 조정결정을 내렸다고 밝혔다.

금감원에 따르면 지난해 8월 K씨는 7세인 아들이 '랑게르한스세포조직구증'이라는 경계성종양 진단을 받자 A보험회사로부터 400만원의 보험금을 지급받았다.

그러나 올해 1월 한국표준질병사인 분류표가 개정되면서 K씨의 아들이 걸린 랑게르한스세포조직구증은 암으로 재분류됐다. K씨의 아들이 가입한 어린이보험 약관에는 암 진단을 받으면 5천만원의 다발성 소아암 진단급여금 청구가 가능하다는 내용이 담겨 있었다.

이에 따라 K씨는 새롭게 진단을 받고 이미 지급된 400만원을 제외한 4천600만원의 보험금을 추가로 청구했지만, 보험회사는 이미 보험금을 지급한데다가 '올해 1월 변경된 질병분류코드는 올해 이후 발병한 경우에만 적용된다'는 논리로 거부했다.

그러나 금감원은 고객의 손을 들어줬다.

'개정 이후 한국표준질병사인분류에서 추가로 분류표에 해당하는 질병이 있을 경우에는 그 질병도 포함한다'고 규정된 어린이보험 약관의 의미가 명확하지 않다는 이유에서다.

약관조항이 질병분류코드 변경 이후에 새롭게 발병한 경우만 보상한다는 의미인지, 아니면 이전에 발병했더라도 K씨의 아들처럼 새롭게 진단을 받을 수 있으면 소급해 보상한다는 의미인지 명확하지 않을 경우엔 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 것.

보험회사는 'K씨의 아들이 종양제거수술을 받았지만, 항암치료를 받은 사실이 없기 때문에 임상적으로도 암으로 보기 어렵다'는 논리도 폈지만 금감원은 "약관에 항암치료가 암진단급여금 지급조건으로 규정돼 있지 않다"고 일축했다.

금감원 관계자는 "앞으로도 질병분류코드가 변경되는 과정에서 비슷한 분쟁이 발생할 때도 이번 결정은 처리 기준이 될 수 있다"며 "약관 내용이 명확하지 않아 여러 의미로 해석될 때는 소비자에게 유리하게 해석해야 한다는 게 원칙"이라고 말했다.